はじめに
第1章 査定の根拠・審査機関 1.査定の根拠
2.社会保険診療報酬支払基金、国民健康保険団体連合会(一次審査機関)
3.保険者(二次審査機関)
第2章 診療録記載の根拠 1.診療録 様式1号(一)の1、2、3
2.各法に基づく診療録記載
第3章 保険医療機関及び保険医療養担当規則 (抜粋)
第4章 地方厚生局 1.保険診療の理解のために
2.地方厚生局の個別指導時に、医療機関に配布される資料(抜粋)
3.保険医療機関及び保険医療養担当規則について
第5章 最近の査定環境 1.改革の推進体制として
2.改革の進め方として
3.今後の対応
第6章 査定と症状詳記 1.査定および症状詳記とは
2.一般に言われている症状詳記の書き方
第7章 具体的な査定例の対策 1.基本診療料
2.医学管理・在宅医療
3.薬剤
4.検査
5.手術
第8章 参考・注意事項 ■手術の麻酔薬
■左右のついた処置・手術・検査・画像診断
■腫瘍マーカーの適応
■パルスドプラ法加算(超音波検査)
■心筋シンチグラフィ
■他院のコンピューター断層診断読影
第9章 外来における症状詳記例 1 症状詳記に対する医事課の考え方
2 症状詳記事例(検査の判断料、採血料は除く)
事例1 オメプラール錠
事例2 癌胎児性抗原(CEA)、CA19-9
事例3 外来放射線照射診療料
事例4 D ダイマー、プロトロンビン時間(PT)、フィブリノグン定量、活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)
事例5 リリカカプセルとメチコバール錠の併用
事例6 コンピューター断層撮影
事例7 内視鏡検査時の病理組織関連
事例8 抗がん剤治療とプラスチックカニューレの症状詳記
事例9 添付文書の「常用量」と「年齢・症状により適宜増減」
事例10 術前検査コメント
事例11 転移病名漏れ
第10章 入院における症状詳記 レセプト提出時の症状詳記
事例1 内視鏡的食道静脈瘤結紮セット
事例2 レセプト傷病名と症状詳記内病名などの不一致の問題
事例3 紹介元の検査過程の記載
事例4 経皮的冠動脈ステント留置術時のカテーテル本数対策
事例5 タココンブ組織接着用シートに対する症状詳記
事例6 研修医の症状詳記書き直し
事例7 M PO-ANCA 検査の査定
事例8 症状詳記記載漏れによる査定
事例9 専門書から保険請求を判断した査定
第11章 医療費のお知らせ
第12章 返戻レセプト 1.返戻の種類
2.被保険者証チェックの限界
3.レセプトは金券
4.返戻レセプトが増加傾向だと
5.返戻レセプトの台帳管理(担当者管理から組織管理へ)
6.被保険者証チェック例
7.保険者からの資格喪失後受診による返戻の対処
8.初診料算定月と病名診療開始日の不一致チェック
9.被保険者証変更時には、患者協力を要請する
10.レセプト記載漏れ(年月日・検査データなど)による返戻レセプトの対応
11.当月請求レセプトに、返戻理由に該当するもの、または返戻となった患者分は含まれていないか
12.被保険者証のチェック
第13章 算定条件付きの検査項目 条件1 同時に、または複数に実施した場合に算定数 の制約を受けている検査(「*」の付いている 検査が算定できる)
条件2 算定要件が定められている検査(特に、必要と思われるもののみ抜粋)
条件3 1週間に1回と定められている検査
条件4 1週間以内に実施した場合、主たる検査で算定すると定められている検査
条件5 妊娠22週～37週未満に実施した場合に算定すると定められている検査
条件6 生後2週間以内の新生児に実施した場合に算定すると定められている検査
条件7 1患者に1日1回と定められている検査
条件8 1患者1カ月1回と定められている検査
条件9 1患者3カ月1回と定められている検査
条件10 1患者6カ月1回と定められている検査
条件11 1患者1年1回と定められている検査
条件12 1患者1回と定められている検査
条件13 請求上の病名が指定されている検査
条件14 尿・血液のいずれかで算定すると定められている検査
条件15 へリコバクター・ピロリ抗体の算定条件
条件16 HIV-1、HIV-1,2、HIV の算定条件
第14章 薬剤投与に当っての検査施行条件
第15章 社会保険診療報酬支払基金提供の「審査情報提供事例について」
資料
