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最前線のプロ、13人に聞いた！

長野で一人暮らしをしていた父が倒れて入院。
経過が良好であれば２週間くらいで退院できるはずが、誤嚥性肺炎を発症。
そこからみるみるうちに、「寝たきり」状態になり、最期は医療施設で息を引き取った。

母親の介護以来、万全の介護体制を築いていた著者でも、
高齢者が入院後、自宅に戻ることの厳しさに突き当たる。

高齢者が自宅に戻るためには、何をするべきか、何ができるか。
当事者の視点で、各プロフェッショナルに取材。

【お話を伺った方々】
訪問診療医、メディカルソーシャルワーカー、ケアマネジャー、ヘルパー、訪問看護師、
福祉用具専門相談員、訪問リハビリ専門職、訪問歯科医、管理栄養士ほか

はじめに

第1章　ひとり暮らしの父が倒れた！
鍵屋まで呼んでの大騒動
はじめは検査のための入院だった……
検査で発覚した膀胱がん肥大と「硬膜下水腫」
2週間程度で退院のはずが……
「寝かされきり」から「寝たきり」になった父
要介護1から要介護5に
施設を選択肢に入れてみたものの
「地域包括ケア病棟」への転院
患者家族になった医師の体験
医療には「待つケア」がない
施設への入居を阻む夜の「痰吸引」
気がついたときには、すべてが後手に
病院は生活の場ではない
「生活」に戻れないまま、コロナ下で逝った父
父、いえに帰る
「安静仰臥（あんせいぎょうが）」が引き起こすこと
リスク管理が優先される病院
終末期は両親と過ごす密な時間

第2章　いえに帰るために

●退院支援のスペシャリストに聞く
高齢者の入退院時に考えておくこと
宇都宮宏子さん（在宅ケア移行支援研究所　宇都宮宏子オフィス代表）
入院は日常生活の遮断
スムーズにいえに帰るために
病院を人生の終着点にしない
資料　病院によって違う入院日数

●訪問診療医に聞く
家族の入退院を自身で経験して思うこと
山下晋一さん（東京都内でクリニックを運営する訪問診療医）
病院と訪問診療の「回復の定義」の違い
在宅復帰の決め手となった弟の決意
リハビリ以外の視点も大事
高齢者の入院は命がけ
宇都宮宏子のひとこと①
コラム　入院時に用意したいもの

●医療ソーシャルワーカー（MSW）に聞く
病院内で唯一の福祉職だから言えること
前田小百合さん（三重県立志摩病院地域連携室長／医療ソーシャルワーカー）
長期入院は、暮らしの質を下げる
「追い出される」から「家に戻れてうれしい」に
希望をできるだけ聞き取る
宇都宮宏子のひとこと②
コラム　差額ベッド料のトラブルをなくすために

●ケアマネジャー（居宅介護支援員）に聞く
本人・家族と専門職の間の翻訳が役目
小島操さん（社会福祉士／精神保健福祉士／主任介護支援専門員）
新型コロナ下で困難になった入院
ケアマネジャーの役割
本人の思いを大切に
宇都宮宏子のひとこと③
資料　在宅サービスの種類

●ホームヘルパーに聞く
在宅ケアの「生活の質」を守るには
藤原るかさん（ホームヘルパー／社会福祉士）
自宅には五感で安心できる自分の位置がある
入院は人の気持ちを弱くすることを理解する
ヘルパーがいなくなったら「在宅」は？
宇都宮宏子のひとこと④
資料　本人・家族・病院・在宅チームで取り組む退院支援・退院調整フロー図

●訪問看護師に聞く
訪問看護は医療の必要な人の在宅生活を支える要
間渕由紀子さん（訪問看護宮沢の太陽責任者／ふらっと相談暮らしの保健室たま主宰）
ていねいな説明が安心を生む
医療保険と介護保険、訪問看護は2つある
退院後の生活を支える
宇都宮宏子のひとこと⑤
コラム　介護に利用できる障害者のための制度

●福祉用具専門相談員に聞く
自立を支援する環境づくりに役立つ福祉用具
山上智史さん（株式会社K-WORKER 環境改善部統括部長）
退院までの準備
落ちた機能を戻す福祉用具
福祉用具レンタルへの逆風
宇都宮宏子のひとこと⑥

●訪問リハビリ専門職に聞く
リハビリで病院と在宅の暮らしをスムーズにつなぐ
伊藤匠さん（悠翔会在宅クリニック新宿　理学療法士）
必要な病院との情報共有
リハビリにも早期からの関わりが必要
サービスをどう選ぶか
リハビリ専門職の役割は？
宇都宮宏子のひとこと⑦
コラム　やめよう、安易な身体拘束への同意

●訪問歯科医に聞く
安易に食事を禁じないで、口から食べることを大切に
澁谷英介さん（澁谷歯科医院院長）
退院後の低栄養に要注意
入れ歯や口腔ケアの役割は？
認知症の人には訓練よりも支援
食べられない理由は、歯だけとは限らない
宇都宮宏子のひとこと⑧
コラム　身元保証と医療同意

●管理栄養士に聞く
最期までおいしく食べるために
髙﨑美幸さん（東葛クリニック病院医療技術部／管理栄養士／臨床栄養師／在宅栄養専門管理栄養士／在宅訪問管理栄養士）
「禁食」よりもまずは「評価」を
病院での管理栄養士の仕事とは
「訪問栄養士」による地域での栄養サポート
「訪問栄養士」を見つけるには
宇都宮宏子のひとこと⑨
コラム　ご飯が食べにくくなったときには

●訪問薬剤師に聞く
その人の「生き方」を邪魔しない服用支援
大石和美さん（丸山薬局管理薬剤師／プライマリケア認定薬剤師）
通えなくなったら訪問に
それぞれの生き方に合わせた服薬支援
工夫をこらしてスムーズに服薬
訪問薬剤師を利用するには
年齢を重ね増える薬
宇都宮宏子のひとこと⑩

●病院の退院支援看護師に聞く
本人が「どうしたいか」を真ん中に置いた退院支援を
安部節美さん（日本医科大学付属病院患者支援センター　副センター長）
患者が「いえに帰る」ためのシステムを
「退院支援」の4つの段階
病院と地域をつなぐ大切さを知る
「おうち」をめぐるこれからの方向
宇都宮宏子のひとこと⑪
コラム　胃ろうに対する誤解と正しい知識
コラム　特養でできる医療行為とは

●再び訪問診療医に聞く
地域の医療・介護体制を整備し、人々の意識を変えよう
佐々木淳さん（医療法人社団悠翔会理事長　診療部長）
よかれと思って「人権侵害」
制度的には帰れるが
「介護」が足りない
必要なところにきちんとした給付を
宇都宮宏子のひとこと⑫

おわりに

著：中澤まゆみ
中澤まゆみ（なかざわ・まゆみ）
1949年長野県生まれ。雑誌編集者を経てライターに。
女性・移民・マイノリティをテーマにルポルタージュなどを書くが、
介護をきっかけに在宅ケアと福祉分野にテーマを移した。
20年間にわたる友人、家族の介護歴を生かした綿密な取材には定評がある。

著書に『ユリ─日系二世NY ハーレムに生きる』（文藝春秋）、『おひとりさまの「法律」』（法研）、『おひとりさまの終活』（三省堂）、
『おひとりさまでも最期まで在宅』『人生100年時代の医療・介護サバイバル』（いずれも築地書館）、
『認知症に備える』（自由国民社）など多数。

在住の世田谷区では、2010 年から市民目線でシンポジウムや講座を開催し、
市民を含めた多職種連携をテーマに「ケアコミュニティ　せたカフェ」を共同主宰、講座活動を行うほか、
「せたがや居場所サミット」などを開催する。世田谷区認知症施策評価委員。
毎日新聞のウェブ「医療プレミア」でコラムを連載中。

著：宇都宮宏子
宇都宮宏子（うつのみや・ひろこ）
1959年福井県生まれ。病院で訪問看護を経験し、在宅ケアの世界へ。
介護保険創設当時、ケアマネジャー・在宅サービスの管理・指導の立場で働きながら、
病院から在宅に向けた専門的な介入の必要性を感じ、2002年、京都大学医学部附属病院で「退院調整看護師」として活動。
2012年に「在宅ケア移行支援研究所」を起業・独立。
医療機関の在宅移行支援、地域の医療介護連携推進、在宅医療推進事業研修、コンサルタントを中心に活動。

主な著書・共著に『退院支援実践ナビ』（医学書院）、『看護がつながる在宅療養移行支援』（日本看護協会出版会）、
『退院支援ガイドブック』（学研メディカル秀潤社）、
『終末期看護　エンド・オブ・ライフ・ケア』（第４章　終末期における退院支援、メヂカルフレンド社）など。