序文に代えて 小児科はここがおもしろい
I 子どもを診る前に知っておきたいこと
発達を学ぶ目的 子どもがわかれば、人間がわかる
発達は点ではなく、線で理解する
4つのカテゴリー（身体的発達、知的発達、言語発達、社会情動的発達）で観察する
［ちょこっとメモ］発達評価基準
［ちょこっとメモ］発達のマイルストーン
0〜1 カ月児の発達 人生のなかで最も成長する時期
体重増加、哺乳
30〜40±10 g/日増えていれば OK
増えていないときに考えること：哺乳・吸収・疾患
嘔吐、排便・排尿
赤ちゃんには生理的な胃食道逆流がある
哺乳後に排気（げっぷ）させる理由
病的な嘔吐って？
1〜4カ月児の発達 赤ちゃんらしい可愛さが出てくる時期
体の特徴
体重増加が緩やかに（1 日 15〜30 g 程度に）
頭位よりも胸囲のほうが大きくなる
腹臥位で頭を支えられるように
原始反射はいつごろ消失する？
身体的発達
頸のすわり（定頸）は 4 カ月までに完成する
〈これがコツ〉頸のすわりをチェックする方法
知的発達
コリック（colic）：泣き止まない原因がわからないことがある
言語発達
クーイング（cooing）：「あ〜」「く〜」と声を出す
社会情動的発達
笑顔が見られるようになる。 追視をするようになる
3〜4カ月児の視力は0.1ぐらいしかない
〈これがコツ〉 追視をチェックする方法
音源定位：音がする方向を振り向く
〈これがコツ〉 聴覚をチェックする方法
5〜7カ月児の発達 一人での移動が始まる時期
身体的発達
原始反射がなくなる
ずり這いが始まる
座位がとれる
ものを掴み舐めて確かめる
腹臥位姿勢がしっかりする
［ちょこっとメモ］ 腹臥位は月齢によってどう変わる？
知的発達、言語発達、社会情動的発達
人見知りの始まり
〈これがコツ〉 どうしたら赤ちゃんを泣かせないで診察できる？
［ちょこっとメモ］ 乳幼児突然死症候群
事故が増える！
〈これがコツ〉 虐待を疑うには
8〜11 カ月児の発達 つかまり立ちが始まり、小さなものが 摘めるようになる時期
身体的発達
四つ這い（はいはい）が始まる
つかまり立ち・伝い歩きが始まる
〈これがコツ〉 足底過敏がある赤ちゃんのケア
指で小さなものを摘む（手指の巧緻運動）
知的発達、社会情動的発達
人見知り、後追いが始まる
動作模倣：やって見せると真似をする
言語発達
「ママ」「マンマ」と発声する
1〜2歳児の発達 一人歩き、一人遊びが始まる時期
身体的発達
粗大運動：一人歩き（独歩）が始まる
〈これがコツ〉 つま先歩行（toe-walking）があるとき
微細運動：道具を使えるようになる
知的発達
応答したり、ごっこ遊びができる
言語発達
言語を理解して、意味のある言葉を発するように
［ちょこっとメモ］ 化膿性股関節炎？ つま先歩行？
2〜3歳児の発達 やりとりが巧みになり、走る・跳ぶができる時期
身体的発達
粗大運動：「歩く」を応用した動きができる
微細運動：服が脱げるようになる
知的発達
視覚による認知：ものの形がしっかり理解できるようになる
言語発達（言語理解）
主要な単語が理解できるようになる
2つの指示を理解して行動できる
絵本で「果物・動物」の指差しができる
「もう一つ」がわかる 簡単な形容詞がわかる
言語発達（言語表出）
言葉が急激に増えることも
YES が答えられるように
社会情動的発達
やりとりがさらにできる 自己中心的な「貴族時代」
［ちょこっとメモ］ 自閉症スペクトラム児とのやりとり
3〜4歳児の発達 人の気持ちがわかるようになってくる時期
身体的発達
粗大運動：「3」に掛けて覚える
微細運動：自分でできるけれど、仕上げは親が
〈これがコツ〉 微細運動を覚えるコツ
知的発達
ものの用途を理解できる
時間や数字、形容詞の概念がわかる
人の気持ちがわかるように
言語発達
3語文で具体的な会話ができる
〈これがコツ〉 「人の表情や状況の理解」をみる
社会情動的発達
身の回りのことを自分でやりたがる
まだまだ貴族時代。でも周りの状況がわかるように
4〜5歳児の発達 お兄さん・お姉さんらしく、自分一人でできる時期
身体的発達
粗大運動：大人と同じような行動ができる
微細運動：きれいに複雑なことができる
知的発達（知覚機能）
視覚認知や状況理解が伸びる
言語発達
5W1H が使え、日常会話ができる
社会情動的発達
状況を判断して行動できる、我慢ができる
5歳児の発達 就学前健診で評価すべきこと
会話
動作模倣
協調運動
概念
行動制御
子どもはみんなそれぞれの個性をもっている
学童期の発達 さまざまな経験を通じて自尊心が育つ時期
学童期前半（6〜8 歳）
子どもの経験を意味付けするのは保護者
長女が 7 歳半のときに一人で飛行機に乗ったエピソード
学童期後半（9〜11 歳）
自己判断して行動し、その責任をもつ
足の痛みを訴える 10 歳の男の子のエピソード
思春期の発達 自分とは何者かを知る時期
前期思春期（11〜14 歳）
中期思春期（15〜17 歳）
発達についてのまとめ
小児の救急診療 ABCDEの活かし方
まずは緊急度の評価
緊急度はぱっと見の第一印象と一次評価（ABCDE）で診る
〈これがコツ〉 なぜ ABCDE か？
一次評価（ABCDE）の診かた
A 気道：特に緊急度が高い異常
B 呼吸：SpO2 はだけで呼吸を評価しない
C 循環：血圧が下がってからでは遅い
D 神経：不機嫌は意識障害と考える
E 全身観察：緊急度の高い紫斑・紅斑はあるか？
一次評価（ABCDE）への介入
A の異常への介入：安静、吸引、肩枕
B の異常への介入：酸素投与
C の異常への介入：輸液
D の異常への介入：ブドウ糖投与、気管挿管
E の異常への介入：C の安定化のために解熱薬投与
二次評価：ABCDE の原因を検索する
病歴聴取（SAMPLE）から鑑別疾患を絞る
〈これがコツ〉 小児の救急診療まとめ
小児救急の心構え：家族が緊急と思ったら緊急
〈これがコツ〉 さらに勉強したい人のために：鉄原の編集した本
小児の感染症診療 小児には感染症診療の原則が使いにくい
小児感染症診療はなぜ原則通りに行われない？
子どもの感染症第 1 位、風邪！ 原因ウイルスはわからないことがほとんど
では、風邪とは何か？
自然軽快するのが風邪
小児では培養検査施行が難しい
小児感染症診療の原則
成人では感染症診療の三角形がよく用いられる
小児感染症では三角形が決まりにくい
小児感染症は楽しい上質な即興ライブ！
感染症診療における情報収集
事前確率を想定する
曝露情報の収集方法
〈これがコツ〉 問診は最高の検査ツールの一つ！
流行状況の情報収集方法
Treat or not treat
抗菌薬の必要性/不必要性
各疾患で抗菌薬が必要になるときを理解するにはガイドライン！
〈これがコツ〉 小児感染症の勉強方法
小児のオンライン医療相談 手のひらに、小児科医
妊娠、出産、子育ての安心を誰にでも、どこに住んでいても
用語の確認「遠隔健康医療相談」とは？
海外では小児科研修に遠隔医療が組み込まれ始めている
なぜ診療ではなく、相談なのか
［ちょこっとメモ］ 産婦人科オンライン、小児科オンラインとは
オンラインのコツは対面にも活かせます
オンライン医療相談のコツ 7 選（全相談方法共通）
①相談開始時に自己紹介をしているか？
②相談者がどんなアドバイスを求めているか確認できているか？
③適切な共感の言葉を伝えているか？
④良い話し手よりも、良い聞き手を目指す
⑤適切な言葉遣い・わかりやすい言葉を用いているか？（難しい医学用語を羅列していないか？）
⑥十分な量の説明ができているか？
⑦相談者の不安の解消は確認できているか？
オンライン医療相談のコツ（チャット編）
チャットの返信はスムーズか？
相槌や補足的な投げかけをしているか？
オンライン医療相談のコツ（メール編）
文字数は適切か？
漢字を多用していないか？
箇条書きや段落分けをうまく活用しているか？
オンライン医療相談のコツ（音声通話編）
声のトーンは少し上げる
声の抑揚を意識する
オンライン医療相談のコツ（ビデオ通話編）
相手を見下ろす視線になっていないか？
カメラに近づきすぎていないか？
背景に生活感のあるものは映り込んでいないか？
［ちょこっとメモ］ オンライン医療相談で産後うつハイリスク者を 2/3 に減少 ―ランダム化比較試験―
オンライン医療相談に寄せられる相談
最多は育児相談
レッドフラッグを見逃さない
相談例と解答例のご紹介
相談例①（メール相談）生後 9 カ月 男の子 離乳食についての相談
相談例②（メール相談）生後 5 カ月 女の子 成長発達について
相談例③（チャット相談）3 カ月 男の子 あざが消えない
［ちょこっとメモ］ オンライン医療相談でアトピー性皮膚炎の発症を押さえる可能性 —ランダム化比較試験—
II 小児科診療を始める前に知っておきたいこと
診察を始める前の「準備」
診察の流れ：「問診」→「身体診察」→「説明」
診察を始める前の「準備」
場面と目的の再確認
鑑別疾患の想起「もしかするとこんなエピソードがあるかもしれない」
フレームワークを利用する
状況を俯瞰する
〈これがコツ〉「VINDICATE」と「解剖学的アプローチ」
問診（コミュニケーション）
問診を通して信頼関係を構築する
問診の型
自己紹介：まずは関係を確立する
来院に至った経緯：経過のグラフを描くことを目標に、Open question で始める
そのほかの症状：Review of systems（ROS）
〈これがコツ〉 「SIQORAAA シッコラー」
〈これがコツ〉 「THENFRCSPUBSAWED ゼンフラクスパブソウド」
そのほかの情報（既往歴、内服歴、社会歴など）
〈これがコツ〉 「PAMHRFOSS パムエイチアールフォス」
身体診察①：視診・聴診
何より「視診」
いよいよ診察のために子どもに近づく
①保護者に安心してもらう
②子どもに不必要なプレッシャーを与えない
まずは聴診
服（肌着）の上から
決して子どものほうはみない
診察中もなるべく保護者と会話を継続
身体診察②：部位別診察方法（胸部）
視診は大事
触診＋聴診：初見を立体的に捉える
〈これがコツ〉 どんな音が、どこで最も強く聞こえるか
打診：いつも同じように叩くことが大事
身体診察③：部位別診察方法（腹部）
まずは声掛け
視診：平坦か膨隆か、発疹がないか
聴診：何カ所に分けてある程度時間をかけて
打診：臓器の位置関係や大きさ、腸管の分布をイメージ
触診：痛いところは最後に
［ちょこっとメモ］ 反跳痛
〈これがコツ〉 言語化する大切さ①
身体診察④：部位別診察方法（鼠径・陰部・背部）
「鼠径」は皮膚の膨隆や色を確認
「陰部」も皮膚の色や左右差を確認
「背部」は皮膚の色や脊椎や肩甲骨の位置関係などを視診と触診で確認
身体診察⑤：部位別診察方法（四肢、神経）
まず、何と言っても「視診」
身体診察⑥：部位別診察方法（頭頸部）
カルテ記載とプレゼンテーション
プレゼンテーションの目的
〈これがコツ〉 言語化する大切さ②
よいプレゼンテーションとは？
①主訴（Opening statement & Chief Complaint）
②現病歴（History of Present Illness;HPI）
③既往歴（Past Medical History）
④生活歴（Social History）
⑤身体所見（Physical Examination）
⑥診断学的検査（Laboratory Data, Diagnostic Studies）
⑦まとめ（Summary）
⑧プロブレムリスト（Problem Lists）
⑨アセスメント/プラン（Assessment Plan）
⑩そのほか（the Others）
プレゼンテーションのコツ
決められた時間でまとめる 継続する
III 小児科診療でよく出会う症候 top7
発熱
発熱とはどういうものか
中枢温をモニタリングするのがリーズナブル
発熱の定義は絶対値ではなく、「平熱よりも高くなること」
fever と hyperthermia
発熱の鑑別疾患
SIQORAAA による問診
発熱以外の随伴症状に気づくことが診断への近道
Site（痛みの部位）：発赤、腫脹、疼痛
〈これがコツ〉 動きの観察で炎症部位を探る
Intensity（痛みの強さ）：熱の高さと重症度は相関しない
Onset（発症起点）：腋窩音の場合、解熱までの期間、小児によくあるワクチン接種後の発熱
Associated Factors（随伴症状）：心拍数、臓器ごとの症状、リンパ節腫脹・関節痛・皮疹などの全身症状
検査が必要なとき
基礎疾患がある場合、生後 3 カ月以内の場合
〈これがコツ〉 病歴と身体初見にこだわった検査適応を
熱が続く場合や繰り返す場合
治療が必要なとき
自分の免疫で治癒するのをサポートする
アセトアミノフェンとイブプロフェンの使い分けと併用
家族への説明：不安感を解消する
〈これがコツ〉 熱自体は悪いものではない
［ちょこっとメモ］ 高熱で脳が溶ける？ 〜fever phobia〜
腹痛
腹痛の鑑別疾患
子どもの年齢を意識して考える
SIQORAAA による問診
Site（痛みの部位）：その子の行動や発言を統合して判断する
Intensity（痛みの強さ）：今の痛みを基準に推移を聞き取る
Quality、Quantity（痛みの性状）：主観的に表現してもらう
Onset（発症起点）：痛みのグラフが描けるように聞く
Aggravating Factors（増悪因子）、Alleviating Factors（緩解因子）：痛みが改善する要素を聞く
Associated Factors（随伴症状）：全体像を捉える
診察のポイント
腹部を 9 領域に分けて考える
検査のポイント
鑑別疾患を前提に考える
嘔吐
嘔吐の鑑別疾患
年齢別、病態別に考える
「下痢のない嘔吐」を安易に胃腸炎と診断しない
嘔吐のレッドフラッグ
SIQORAAA による問診
Site（痛みの部位）：限局的か広範囲か
Intensity（痛みの強さ）：程度と回数が重要
Quality（痛みの性状）：嘔吐物が黄色〜赤色は危険なサイン
Onset（発症起点）：急性か慢性か
Alleviating Factors（緩解因子）：食事、体位、体調の関連を聞く
Associated Factors（随伴症状）：消化器症状の有無を確認する
診察のポイント
重症度を評価する
脱水の有無を評価する
検査のポイント
超音波検査はとても強力なツール
治療のポイント
多くは処理を要しない
〈これがコツ〉 子どもたちにたくさん話しかけよう
皮疹
皮膚診察のポイント
皮疹をしっかり見るための 3 つのポイント
critical な疾患を見逃さない
紅斑と紫斑
SIQORAAA による問診・診察と鑑別疾患
Site（痛みの部位）：全身か部分か、分布はどうか
Intensity（痛みの強さ）：掻痒感や痛みはあるか
Quality（痛みの性状）：病変の深さを把握する
Onset（発症起点）：増悪のスピードから重症度と原因を判断する
Aggravating Factors（増悪因子）：アレルギー、入浴
Associated Factors（随伴症状）：ABCDE に問題はないか
検査のポイント
小児科では視診と触診
治療のポイント
ステロイドを使うときはしっかりした強さ・量を短期間
抗ヒスタミン薬によるけいれんに注意
家族と「診断的治療」の方針を共有する
〈これがコツ〉 小児科では虐待も重要な鑑別
咳嗽
咳嗽の鑑別診断
急性咳嗽（3 週未満）：大部分は年齢に関わらずウイルスによる呼吸器感染症。 通常は一過性に改善する
遷延性咳嗽（3 週以上 8 週未満）、慢性咳嗽（8 週以上）：原因は多岐にわたる SIQORAAA による問診
Intensity（痛みの強さ）：日常生活から咳嗽の強さを判断する
Quality（痛みの性状）：動画でチェックも有効
Onset（発症起点）：いつから、どのように始まったか
Associated Factors（随伴症状）：発熱、鼻汁、夜間の咳嗽の増強
診察のポイント
視診で呼吸障害を疑う
聴診における工夫
口腔、咽頭、鼓膜の観察も丁寧に
喘息の判断は慎重に
検査のポイント
胸部単純線撮影
副鼻腔 X 線撮影
喘息、アレルギー疾患
経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）モニター
呼吸機能検査（スパイロメトリー）
治療のポイント
薬物療法を行うとき
非薬物療法：鼻汁吸引、外科的治療
［ちょこっとメモ］ 中枢性鎮咳薬について
［ちょこっとメモ］ FlimArray® 呼吸器パネル
咽頭痛
咽頭痛の鑑別診断
上気道閉塞を示唆するレッドフラッグを見逃さない
SIQORAAA による問診・診察
Sick contact（病気との接触）
Intensity（痛みの強さ）、Quality（痛みの性状）：嚥下可能か、流涎はあるか
Onset（発症起点）：異物誤飲、外傷はあるか
Radiation（方散痛）：耳痛はあるか
Aggravating Factors（増悪因子）、Alleviating Factors（緩解因子）：咽頭炎？ 花粉症？
Associated Factors（随伴症状）：発熱、咳嗽・鼻汁はあるか
〈これがコツ〉 子どもの咽頭診察
検査のポイント
急性喉頭蓋炎を疑う場合
溶連菌性咽頭炎を疑う場合
治療のポイント
上気道閉塞が起きている場合
溶連菌性咽頭炎 ウイルス性咽頭炎
咽頭炎の非薬物療法
［ちょこっとメモ］ 溶連菌の合併症について
けいれん・意識障害
けいれん・意識障害の鑑別疾患
熱性けいれん：圧倒的高頻度の原因疾患
単純型と複雑型
初回発作のときは中枢神経感染症の可能性も検討
有熱性けいれんの鑑別疾患
中枢神経感染症（髄膜炎、脳炎）
急性脳症
てんかん（発熱誘発）
無熱性けいれんの鑑別疾患
軽症胃腸炎（良性乳児発作、低血糖症）
ケトン血性低血糖症
乳幼児期のけいれん：先天代謝異常、脳の器質的異常、薬物・中毒、虐待
小児特有のけいれん：憤怒けいれん（泣き入り引きつけ）
SIQORAAA による問診
Site（痛みの部位）：けいれんの部位はどこか
Quality（痛みの性状）：けいれんの性状を把握するには動画撮影が有効
Onset（発症起点）：意識障害はあったか、いつからか
Associated Factors（随伴症状）：感染兆候や頭痛
診察のポイント
乳幼児の意識レベルの評価
身体所見：口腔や皮膚もチェック
検査のポイント
単純型では通常必要なし
治療のポイント
ミダゾラム口腔溶液
けいれん重積状態はハイリスク：抗けいれん薬投与量を把握しておく
［ちょこっとメモ］ 銀杏中毒
［ちょこっとメモ］ FilmArray® 髄膜炎・脳炎パネル
［ちょこっとメモ］ けいれん重積型（二相性）急性脳症（AESD）
