第Ⅰ章 医療安全を学ぶ意義
１ 医療安全を学ぶにあたって
A．医療安全？―「医療の安全」ではなく「医療を安全に」
１●情報に対するアクセスの向上
２●医療事故と航空機事故の共通点と相違点
B．リスクとクライシス
１●「安全」の定義
２●リスク対応
３●リスクマネジメントとクライシスマネジメント
C．ヒューマンエラー
D．事例から学ぶ
１●アレルギーがある患者の場合
２●医療用ガスボンベの色による識別
E．医療事故防止のためには
第Ⅱ章 医療安全の基本
１ 医療安全の基本
A．患者安全とは何か（トピック1）
１●医療安全の推進
B．ヒューマンファクターの重要性（トピック2）
１●ヒューマンファクターの考え方
２●ヒューマンエラーの分類
３●ヒューマンファクターからみた医療安全の鉄則
C．システムの複雑さ（トピック3）
１●医療システムの複雑さ
事例 ① 入院患者の転倒
２●安全を実現するシステム：HRO（高信頼性組織）
D．チームの一員としての行動（トピック4）
１●チームが有効に活動するための要件
２●チームワークの原則を適用する方法
E．エラーからの学習（トピック5）
１●報告制度の原理と歴史
■コラム 「ニアミス」の本当の意味は
２●インシデント報告制度の運用
■コラム アクシデントとインシデント
３●報告のしかた
４●報告のその後
５●個人的なエラーを減らすためのヒント集
F．リスクの管理（トピック6）
１●リスクとクライシス
２●リスクマネジメント総論
３●医療におけるリスクマネジメント
■コラム 安全対策についての用語
G．品質改善の手法（トピック7）
１●「目標を設定し少しずつ変更して改善していく」方法
２●「起こったことから学ぶ」方法
３●「起こる前に何とかしておく」方法
H．患者との協働（トピック8）
１●患者が知っておくべき情報
２●患者への情報の伝え方
３●医療事故への対処
Ｉ．感染制御（トピック9）
Ｊ．手術の安全（トピック10）
■コラム 医療における「決まり」
K．投薬の安全（トピック11）
■コラム Safety–I，Safety–II～安全に関する新たな視点
第Ⅲ章 個人・チーム・組織としての医療安全
１ 個人としての医療安全への取り組み
A．基本的な考え方
１●リスク感覚をもつ
２●能力を超えることはできない
３●正しい情報がなければ正しい判断はできない
B．人間の情報処理プロセスに基づく対策
１●知覚段階での対策
２●認知段階での対策
３●予測・判断の段階での対策
４●意思決定の段階での対策
■コラム よく似た患者の名前は珍しくない
５●行動の段階での対策
■コラム ダブルチェック
C．医療の専門家としての自覚をもつ
２ 多職種連携およびチームによる医療安全への取り組み
A．連携不足による事故事例―なぜ医療安全に連携が必要か
１●日本での事例
２●米国での事例
B．連携すべき多職種―保健医療福祉分野で働く職種
C．連携と医療安全
D．チームトレーニング―連携して医療安全を推進するために
１●チームトレーニングの提案
２●連携と協働のために必要な実践能力
E．チーム志向への学びと実践
３ チームのなかの医療安全 ①呼吸療法サポートチーム（RST）
A．酸素投与しながらの搬送
事例 ② 搬送中の酸素ボンベの残量不足
■コラム 配管識別色とボンベの色
B．人工気道のカフ圧管理
事例 ③ カフ圧計を用いずカフに空気注入
C．人工呼吸器装着時の緊急事態
事例 ④ 気管切開カニューレの自己抜去
４ チームのなかの医療安全 ②栄養サポートチーム（NST）
A．栄養サポートチーム
１●定 義
２●背 景
３●意 義
４●NSTの組織
■コラム 低栄養状態（PEM）
B．経鼻栄養法における安全な実施
事例 ⑤ 経鼻栄養チューブ先端の肺への迷入
５ チームのなかの医療安全 ③感染対策チーム（ICT）
A．アウトブレイク
事例 ⑥ ノロウイルス感染症の院内感染
事例 ⑦ インフルエンザの院内感染
B．職業感染
事例 ⑧ 注射針の誤刺①
事例 ⑨ 注射針の誤刺②
６ チームのなかの医療安全 ④ラピッドレスポンスチーム（RRT）
A．患者に起こった不測の事態に対応するチーム
B．予期せぬ死亡とは？
■コラム 予期せぬ死亡の定義
C．ラピッドレスポンスシステム（RRS）の4つの構成要素
D．RRTの要請方法と要請基準―いつ，RRTを呼べばよいのか？
E．RRTが要請されてからの流れ
F．RRSのなかの看護師
G．RRTスタッフに求められる能力
Ｈ．RRTスタッフの医療行為とノンテクニカルスキル
■コラム RRTの医師不在の出勤状況
Ｉ．RRSと医療安全
Ｊ．RRTとRRSに期待されること
７ 医療機関における医療安全への取り組み
A．医療機関としての目標設定
B．医療安全管理に携わる人員の配置
１●医療安全管理責任者，感染管理責任者，医薬品安全管理責任者，医療機器安全管理責任者の任命
２●専従／専任医療安全管理者の任命
３●各部門の医療安全推進者の任命
C．医療安全管理のための組織体制の整備
１●医療安全推進のための委員会設置
２●医療安全管理部門の設置
３●各部門の医療安全推進者を招集した会議の設置
D．医療安全管理に関する指針，マニュアル類の整備
E．医療安全に関する施設内報告制度（インシデント報告制度）の整備
■コラム わかりやすいインシデント報告を書こう！
F．重大事故発生時の組織的対応
１●治療連携と患者への説明
２●医療事故死かどうかの判断
３●事故調査報告書の作成と患者・職員への説明
４●事故当事者への対応
G．職員の教育・研修体制の整備
H．適切な労働環境と労務管理
■コラム 夜勤交代勤務における医療安全上の課題
８ 地域における医療安全への取り組み
A．病院と診療所の連携と患者の診療情報の共有
事例 ⑩ 造影剤アレルギー反応の発生
B．病院間での患者情報のつなぎ方
■コラム 「後工程はお客さま」の精神
９ 全国的な医療安全への取り組み
A．医療安全の政策に関する経緯・背景
B．医療事故情報収集等事業
１●医療事故情報収集等事業とは
２●事業の意義
３●事業に参加している医療機関
４●医療事故情報として報告する事例の範囲
５●提供している情報
C．医療事故調査制度
１●医療事故調査制度とは
２●医療事故調査制度における調査の流れ
３●再発防止に向けた提言
第Ⅳ章 事例から学ぶ医療安全
１ 薬 剤
A．PTP包装シートに関連する事例
事例 ⑪ PTP包装シートの誤飲①
事例 ⑫ PTP包装シートの誤飲②
B．薬剤の名称・単位に関連する事例
事例 ⑬ 薬剤の誤認
事例 ⑭ 薬剤の用量の間違い①
■コラム インスリンの単位はどのように決められたか
■コラム 糖尿病の専門家
■コラム 低血糖症状への対処
C．薬剤の口頭指示に関連する事例
事例 ⑮ 薬剤の用量の間違い②
事例 ⑯ 薬剤の用量の間違い③
■コラム 薬剤の単位には「重量」「容量」「含量規格」「濃度」がある
■コラム ハイリスク薬とは
D．持参薬に関連する事例
事例 ⑰ 薬剤の用量の間違い④
事例 ⑱ 併用禁忌薬の投与
■コラム DPCとは
■コラム 後発医薬品（ジェネリック医薬品）とは
E．点滴静注に関連する事例
事例 ⑲ 血管外漏出による皮膚障害
事例 ⑳ 血管外漏出による皮膚壊死
■コラム 医療用医薬品の「添付文書」とは
２ 輸 血
A．輸血に関連する事例
事例 ㉑ 患者を取り違えた輸血
■コラム ご存知ですか？ 輸血に使われるラベルの色分け
３ 治療・処置
A．グリセリン浣腸実施に関連する事例
１●グリセリン浣腸の目的
２●グリセリン浣腸の製品について
事例 ㉒ 浣腸実施による直腸穿孔
B．酸素療法に関連する事例
１●酸素吸入の目的と方法
事例 ㉓ 酸素療法中の酸素供給の停止
事例 ㉔ 酸素療法中の酸素供給量の減少
４ 医療機器・医療材料の使用・管理
A．シリンジポンプ・輸液ポンプに関連する事例
事例 ㉕ 薬剤の流量の間違い①
事例 ㉖ 薬剤の流量の間違い②
■コラム 輸液ポンプとシリンジポンプの違い
■コラム ローカルルールの危険性
■コラム 医療機器の機能改善による安全性の向上
B．人工呼吸器に関連する事例①
事例 ㉗ 人工呼吸器の再開忘れ①
事例 ㉘ 人工呼吸器の再開忘れ②
■コラム システムの違いによるエラー
C．人工呼吸器に関連する事例②
事例 ㉙ 人工呼吸器の再開忘れ③
５ ドレーン・チューブ類の使用・管理
A．点滴ルートに関連する事例 力石陽子
事例 ㉚ 点滴ルートの三方活栓への誤接続①
事例 ㉛ 点滴ルートの三方活栓への誤接続②
■コラム 接続間違い（誤接続）を防止するための国際規格製品の導入
B．気管内挿管チューブ・気管切開カニューレに関連する事例
事例 ㉜ 気管内挿管チューブの事故抜去
事例 ㉝ 気管切開カニューレの事故抜去
■コラム チューブが抜けてしまったときの対処
C．スピーチカニューレに関連する事例
事例 ㉞ スピーチカニューレ使用中の窒息
６ 検 査
A．MRI検査に関連する事例
事例 ㉟ MRI検査室への磁性体の持ち込み
事例 ㊱ MRI検査中の渦電流による熱傷
B．血糖測定に関連する事例
事例 ㊲ 血糖値の誤測定①
事例 ㊳ 血糖値の誤測定②
事例 ㊴ 血糖値の誤測定③
事例 ㊵ 血糖測定器のCT検査室への持ち込み
事例 ㊶ 自己血糖測定器の使いまわし
７ 療養上の世話
A．温罨法・入浴介助に関連する事例
事例 ㊷ 湯たんぽによる熱傷①
事例 ㊸ 湯たんぽによる熱傷②
事例 ㊹ 入浴による熱傷
B．トイレ介助・ベッド整備に関連する事例
事例 ㊺ 患者の転倒・転落①
事例 ㊻ 患者の転倒・転落②
８ 誤 認
A．手術部位確認に関連する事例
事例 ㊼ 手術部位の左右取り違え
B．患者確認に関連する事例
事例 ㊽ 患者の取り違え①
事例 ㊾ 患者の取り違え②
